La historia clínica debe incluir toda la documentación relevante del proceso asistencial: datos de identificación del paciente, datos clínicoasistenciales (antecedentes de interés, anamnesis y exploración, datos sobre evolución clínica, sobre tratamiento, exploraciones complementarias, informes), consentimientos informados e información de alta.
Algunas consideraciones:
Según la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica:
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, a fin de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
En cuanto a su contenido, la propia ley señala que:
1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
2. La historia clínica tendrá como finalidad principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todas aquellas datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente:
a) La documentación relativa al hoja clínicoestadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
e) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirófano o de registro del parto.
l) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.
Los párrafos b), c), e), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga."