18. Trastorns de la veu

El CLC orienta els professionals de la pràctica clínica a intervenir en els següents elements dels trastorns de la veu.

Ni la literatura científica ni la tradició professional aporten protocols específics per a cada patologia o trastorn. Basant-se en un conjunt de recursos terapèutics, el professional ha de fer-ne una selecció i adaptació per a cada pacient. El conjunt de recursos terapèutics està avalat a bastament per la literatura científica.

Les accions dels logopedes poden ser intervencions directes sobre: 

• La funció vocal, mitjançant eines de modificació de la fisiologia de la fonació;
• La funció auditiva, mitjançant eines de modificació del feedback auditiu;
• Somatosensorial, mitjançant eines de modificació del feedback propioceptiu i visual;
• Musculoesquelètica, mitjançant eines de modificació de la postura i el gest;
• Respiratòria, mitjançant eines de modificació de la gestió de buf fonatori. 

Els logopedes també poden incidir de manera indirecta en l’estat de salut vocal quan aporten coneixements sobre la veu o bé quan promouen la identificació i modificació dels factors psicosocials que hi impacten negativament.

En la Guia de pràctica clínica de l’Acadèmia Americana d’ORL s’informa que el tractament rehabilitador del conjunt de trastorns de la veu realitzat per logopedes acreditats té una evidència i un grau de recomanació alts. 

El tipus d’intervenció dependrà de l’etiologia del trastorn. El tractament funcional és la intervenció adequada per a les disfonies funcionals (hiper- o hipocinètica, nòduls, edemes...) i per a diagnòstics de sospita o no certesa, disfonia per reflux faringolaringi, psicogènica, espàstica, presbifonia i puberfonia en la fase aguda de la patologia.

Quan la disfonia és causada per paràlisis laríngies, en la fase aguda de la patologia, es realitza rehabilitació muscular i rehabilitació postmedialització. 

La rehabilitació prequirúrgica és la intervenció d’elecció per a lesions congènites i recidivants com ara quists, pòlips, en la fase aguda de la patologia. En alguns casos de patologies tributàries de cirurgia, s’ha pogut observar que el tractament prequirúrgic generava una millora en la veu i en la qualitat de vida del pacient que feia innecessària la intervenció quirúrgica, però requeria una atenció logopèdica més perllongada.

La rehabilitació postquirúrgica és la intervenció logopèdica adient per a la recuperació posterior a la cirurgia de lesions congènites i recidivants, com ara quists o pòlips, i també per a laringectomies parcials i reconstructives.

Caldran intervencions de rehabilitació per a la implementació de la veu erigmofònica o d’ús de pròtesis fonatòries com a suport per a les persones amb laringectomies totals en la fase aguda de la patologia.

En relació amb les modalitats de tractament, la literatura no aporta evidències determinants sobre les intervencions grupals, telemàtiques, intenses o breus. Entenem que cal seguir els procediments habituals en el nostre context, que els logopedes coneixen i és responsabilitat seva seleccionar-los i implementar-los. Aquest principi ens porta a recomanar la implementació de tractaments majoritàriament individuals amb la incorporació d’algunes sessions en grup (de quatre pacients com a màxim) per afavorir, en les fases més avançades del tractament, la generalització i els usos comunicatius dels progressos assolits en les sessions individuals. L’experiència recent d’ús de tecnologies de comunicació a distància ens fa pensar que la incorporació de programes semipresencials pot ser adequada en processos de manteniment dels avenços terapèutics assolits en les sessions presencials.

La complexitat del fenomen vocal ens duu a presentar una llista de factors moderadors que poden fer que un procés de tractament rehabilitador exigeixi una intervenció més específica quant a individualització, durada o tractaments complementaris. Es considera que la presència d’algun d’aquests factors pot fer que la intervenció sigui més complexa:

• Professió: professional de la veu (mestre, comercial, locutor, cantant, etc.).
• Tipus personalitat: inestable, ansiós, etc.
• Al·lèrgia respiratòria.
• Reflux faringolaringi.
• Comorbiditat diversa.
• En les laringectomies per neoplàsia de laringe, poden ser factors importants: el sistema familiar, la quimioteràpia i la radioteràpia.

Algunes lesions laríngies que afecten la veu no sempre tenen un diagnòstic de certesa en la primera exploració laringològica. Aquest fet provoca que hi hagi pacients que inicien un tractament rehabilitador sota un codi de lesió d’origen funcional o, fins i tot, com a disfonia funcional sense lesió i, després d’unes setmanes de tractament funcional, l’edema laringi difós es redueix i es pot evidenciar, en una nova videolaringostroboscòpia, que el pacient presenta una lesió de tipus congènit (quist o sulcus) i que pot ser tributari de cirurgia segons l’evolució que faci amb el tractament rehabilitador. 

El CLC aconsella a professionals clínics, investigadors i estudiants fer estudis sobre la intervenció logopèdica als trastorns de la veu.