15. Trastorns aerodigestius

La majoria dels trastorns aerodigestius són identificats per un metge a partir de l'examen físic i una o més de les proves següents:

• Avaluació gastrointestinal (per exemple, estudi de motilitat esofàgica, prova de buidatge gàstric, esofagogastroduodenoscòpia, manometria esofàgica, prova de pH o impedància de 24 hores, espectroscòpia Raman).
• Exploracions instrumentals (per exemple, endoscòpia, videofluoroscòpia, fluoroscòpia de les vies respiratòries, broncoscòpia flexible, rentada broncoalveolar, microlaringoscòpia directa, manometria faríngia d'alta resolució).
• Proves de funció pulmonar.
• Estudis de raigs X i altres estudis d'imatge (per exemple, radiografia de tòrax, tomografia computada de tòrax, ressonància magnètica, electromiografia, ecografia).

El CLC orienta els logopedes a observar i notificar els elements següents:

• Veu:
  • Qualitat vocal (per exemple, veu rugosa, veu tensa).
  • Esforç vocal (per exemple, fatiga vocal, informe de dolor durant la veu).
• Respiració:
  • Presència d'estridor o respiració treballada que afecta el suport de la respiració per a la veu.
  • Freqüència respiratòria ràpida.
  • Tos crònica.
• Deglució i canvis en la dieta:
  • Signes clínics de problemes d'alimentació i deglució (per exemple, tos, necessitat d’aclarir-se la gola, molèsties o sensació de globus en empassar).
  • Altres indicadors com el baix augment de pes en nadons i la pèrdua de pes involuntària en adults, o l'evitació intencionada de líquids o aliments prèviament gaudits.
• Signes orofacials, per a més informació, consulteu el capítol de disfuncions orofacials:
  • Tonicitat.
  • Posició lingual en repòs.

Els logopedes també busquen signes d'afeccions neurològiques (per exemple, funció sensoriomotora anormal) que poden afectar la veu, la deglució o la respiració, o que indiquen una malaltia subjacent.

Si els resultats del cribratge mostren dificultats d'alimentació, deglució o respiratòries que suggereixen un procés de malaltia subjacent, cal derivar el pacient a un professional mèdic adequat.

S’ha d’avaluar cada patologia individualment segons les seves característiques:

Síndrome de l’apnea obstructiva del son
Actualment, no existeix cap protocol estandarditzat per a l’avaluació logopèdica d’aquests pacients, per aquest motiu cal utilitzar diferents protocols de la pràctica habitual de la logopèdia, sempre tenint en compte les necessitats i característiques de cada un dels pacients.

Escales i instruments de valoració:

• Qüestionari Berlin, per a la freqüència i intensitat dels roncs. https://www.cenestorax.com/medicos.cenestorax/Berlin
• Escala de somnolència d’Epworth.
• OSA-18 Qüestionari de qualitat de vida.
• Examen clínic fonoaudiològic de la SAOS (Guimaraes, 2014).
• Avaluació miofuncional per a l'avaluació funcional de la musculatura orofacial i les funcions orals (document del Col·legi de Logopedes de Catalunya - CLC).
• Per a la funcionalitat nasal:
  • reflex narinari de Godin.
  • mirall de tipus Glatzel o placa oronasal.
  • prova de Rosenthal.
• Ressonància de càvum o ortopantomografia per avaluar la configuració de la via aèria del pacient.

Proves complementàries segons criteri clínic:

• Polisomnografia del son: mesura els cicles i les etapes del son. Registra el flux d'aire que entra i surt dels pulmons durant la respiració, els nivells d'oxigen a la sang, la posició del cos, les ones cerebrals (EEG), l'esforç i la freqüència respiratòria, l'activitat elèctrica dels músculs, els moviments oculars i la freqüència cardíaca.
• Avaluació per part del metge maxil·lofacial de l’estructura oral del pacient per valorar una possible intervenció quirúrgica per millorar les alteracions d’oclusió que pugui presentar.
• Avaluació instrumental per part de l’ORL per avaluar la funcionalitat de les estructures que interfereixen en la respiració adequada.
• Registre de les fases del son per part del pacient amb aplicacions com SnoreLab (aplicació gratuïta que ofereix la possibilitat d’obtenir informació en diferents moments del tractament i veure les millores aconseguides).

Tos crònica
Per als pacients que presenten tos crònica, el logopeda ha de recopilar informació sobre:

• La presència de causes associades a la tos, com ara RFL, degoteig postnasal, asma, ús d'inhibidors de l'enzim conversiu de l'angiotensina o altres medicaments i tabaquisme.
• Característiques de la tos: descripció, patró, advertència percebuda d'aparició, percepció de control de la tos, estratègies per controlar la tos i eficàcia d'aquestes estratègies.
• El grau de preocupació per la tos.
• L'aparició, durada i progressió de la tos.
• Tractament previ per a la tos i resultats del tractament.

Moviment paradoxal dels plecs vocals
El logopeda ha de recopilar la següent informació de l'historial de casos:

• Aparició de dificultat respiratòria: desencadenants (per exemple, al·lèrgies i reflux faringolaringi), durada, sensació, descripció, intents de tractament i resposta.
• Freqüència i durada dels atacs MPPV.
• Lluita respiratòria durant l'esforç físic.
• Reflux faringolaringi.
• Al·lèrgies respiratòries.
• Percepció d'un esforç vocal excessiu o diferent.

Les activitats d'avaluació poden incloure:

• Observació del patró de respiració en repòs, durant l'activitat tranquil·la i durant la dispnea.
• Laringoscòpia i rinoendoscòpia per valorar la integritat estructural i funcional dels plecs vocals i de les estructures supraglòtiques i les dinàmiques laríngies a través d'una sèrie d'activitats com la inhalació, la fonació, la tos o la funció valvular.

Reflux faringolaringi
Per a la valoració del RFL, els logopedes han de considerar una aproximació multimodal, que inclou l'avaluació dels símptomes percebuts pel pacient i l'observació dels signes laringis, així com tenir en compte els resultats de les proves mèdiques complementàries.

Història clínica i avaluació dels símptomes amb qüestionaris d'autocompleció:

• Índex de Símptomes de Reflux (RSI, per les sigles de Reflux Symptom Index), desenvolupat per Belafsky, Postma i Koufman (2002): és un qüestionari d'autocompleció, vàlid i fiable, que el pacient utilitza per reportar els seus símptomes de RFL. Es basa en nou ítems referits als símptomes experimentats durant l'últim mes. Cada ítem es valora en una escala de cinc trams, que van del 0 (no presenta cap problema) al 5 (problema greu). La puntuació màxima que es pot assolir és de 45 punts. Els autors consideren significatives les puntuacions superiors a 13 punts.
• 34 Item Symptom Questionnaire: aquest qüestionari inclou els 25 ítems de l’escala Gastroesophageal Symptom Assessment (GSAS) i els 9 ítems del qüestionari RSI. Cada ítem es valora amb una puntuació del 0 al 5 (0 si no presenta cap problema i 5 si és un problema greu).

Exploració laríngia i observació de signes amb:

• Reflux Finding Score (RFS), desenvolupat per Belafsky et al.: és una escala d’observació de signes laringis que sistematitza vuit ítems a observar i els puntua amb valors entre 0 i 4, de manera diferenciada per a cada ítem. Els signes que cal observar i puntuar són: la presència d’edema subglòtic, l'obliteració ventricular, l'eritema o hiperèmia, l'edema dels plecs vocals, l'edema difús de la laringe, la hipertròfia de la comissura posterior, la presència de granulomes o teixit granular i, finalment, l'observació de moc endolaringi espès o dens.

Altres proves instrumentals, com la pHmetria ambulatòria de 24 hores (amb sensor faringi i esofàgic) que és el patró de referència actual, tot i que no és una prova ideal. És important saber que el diagnòstic basat només en la pHmetria pot ser inexacte a causa de limitacions en sensibilitat i especificitat, la no detecció del reflux alcalí i la possibilitat de signes falsos per modificacions en la dieta.

Malaltia pulmonar obstructiva crònica
L’exploració logopèdica de la MPOC es limita a la valoració de la disfàgia i del seu risc d’aparició. Les estratègies i tècniques d’avaluació són les habituals per a aquest trastorn de la deglució.

El CLC aconsella a professionals clínics, investigadors i estudiants que facin estudis per crear instruments d’avaluació en català i castellà dels trastorns aerodigestius.