6. Trastornos del Espectro Autista

MODALIDADES DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL TRADICIONAL

Análisis aplicado de la conducta (Applied Behavior Analysis)

El Análisis Aplicado de la Conducta (ABA) es una intervención conductual que se centra en generar cambios significativos y positivos en el comportamiento. Las técnicas de ABA se han desarrollado para ayudar a adquirir una variedad de habilidades (p. ej., comunicación, habilidades sociales, autocontrol y autosupervisión) y a generalizar estas habilidades en otras situaciones. Los logopedas utilizan estas técnicas en instrucciones individuales o en grupo, en entornos estructurados (p. ej., el aula) y en situaciones cotidianas (p. ej., cena en familia) con el objetivo de mejorar las habilidades comunicativas.

La intervención se personaliza según las necesidades, los intereses y la situación familiar de la persona. Las técnicas de ABA a menudo se utilizan en programas intensivos de intervención temprana (con niños menores de 4 años) para abordar una gama completa de habilidades. Estos programas intensivos requieren de 25 a 40 horas semanales, durante 1-3 años. Los logopedas pueden colaborar con los psicólogos para optimizar los recursos y promover resultados óptimos.

Entrenamiento por Ensayos Discretos (Discrete Trial Training)

El Entrenamiento por Ensayos Discretos (DTT) es un modelo de enseñanza individualizado que aplica técnicas conductuales para transmitir habilidades a través de pasos pequeños, presentados de manera progresiva, sistemática y controlada. Cada oportunidad de enseñanza es un ensayo discreto que consta de: un antecedente (como puede ser una instrucción del profesor), una respuesta del educando y una consecuencia o retroalimentación de la respuesta. Habitualmente, el DTT se utiliza para habilidades que: los educandos no inician por sí mismos; tienen un procedimiento claro y correcto; y se pueden enseñar en un entorno individual. El objetivo de los logopedas con este entrenamiento es mejorar las habilidades comunicativas.

Entrenamiento en Comunicación Funcional (Functional Communication Training)

El Entrenamiento en Comunicación Funcional (FCT) es un programa de intervención conductual que combina la evaluación de las funciones comunicativas de los comportamientos inadecuados con el uso de procedimientos de ABA para enseñar respuestas alternativas. Los comportamientos desadaptativos se pueden eliminar mediante la extinción y sustituirse por formas alternativas, más adecuadas y estandarizadas para comunicar necesidades o deseos.

Los logopedas pueden utilizar el FCT con niños TEA en una amplia gama de edades e independientemente de su nivel cognitivo o de sus habilidades de comunicación expresiva.

Intervenciones Conductuales del Desarrollo Naturalistas (Naturalistic Developmental Behavioral Interventions)

Las actividades y los objetivos del tratamiento de intervenciones conductuales del desarrollo naturalistas (NDBI) se dirigen al niño, se presentan en entornos naturales y utilizan modelado espontáneo y basado en el desarrollo. Las NDBI incluyen modelos conductuales basados en el juego. El objetivo de los logopedas en esta intervención es mejorar las habilidades comunicativas.

Enseñanza Incidental (Incidental Teaching)

Es una técnica de enseñanza que utiliza procedimientos conductuales. El profesional proporciona oportunidades de enseñanza que se producen de manera natural, basadas en los intereses del niño. El logopeda sigue la iniciativa del niño y refuerza los intentos de comunicación a medida que estos se aproximan al comportamiento comunicativo deseado.

INTERVENCIONES CONDUCTUALES EDUCATIVAS Y ESCOLARES

Soporte Conductual Positivo (Positive Behavior Support)

El Soporte Conductual Positivo (PBS) es un enfoque que utiliza intervenciones positivas (no punitivas) para disminuir los comportamientos desafiantes. La estrategia común se centra en dos aspectos:

1. Evaluar funcionalmente los comportamientos desafiantes o desadaptativos para identificar la relación entre dichos comportamientos y la comunicación.
2. Sustituir los comportamientos desafiantes por comportamientos adecuados y funcionalmente equivalentes.

El PBS integra los principios del análisis conductual con valores centrados en la persona para fomentar habilidades que sustituyan los comportamientos desafiantes o desadaptativos. Los logopedas pueden utilizar el PBS para ayudar a niños y adultos que presentan comportamientos problemáticos o desadaptativos.

Ejemplos de programas educativos y escolares:

• Social Communication, Emotional Regulation, and Transactional Support (SCERTS) Model (Prizant et al., 2006)
• Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children (TEACCH) (Mesibov et al., 2007)
• Learning Style Profile for Children with Autism Spectrum Disorder (LSP©) (Rydell, 2012)

INTERVENCIONES PARA DESARROLLAR LAS HABILIDADES SOCIALES

Los modelos y marcos de intervención en habilidades sociales están diseñados para mejorar las habilidades sociales mediante entornos de grupos sociales y otras plataformas para enseñar habilidades de interacción entre iguales y promover la comunicación efectiva. Las habilidades sociales se pueden aprender, de forma individual o en grupo. Los logopedas pueden utilizar varias técnicas de intervención, incluidos los guiones sociales.

Ejemplos de programas centrados en las habilidades sociales:

• Program for the Education and Enrichment of Relational Skills (PEERS®) (Laugeson et al., 2011)
• Social Stories™ (Gray et al., 2002)
• Social Thinking® (Crooke et al., 2008; Garcia Winner & Crooke, 2009, 2011)
• TalkAbility™ (Sussman, 2006)

INTERVENCIONES EN EL HABLA Y EL LENGUAJE

Intervención en lenguaje oral

El objetivo de la intervención en lenguaje oral es facilitar el desarrollo global del lenguaje y la comunicación funcional en la vida cotidiana. La selección de las opciones y los enfoques de tratamiento se basará en las habilidades lingüísticas actuales de la persona.

Las intervenciones también pueden reflejar visiones sobre los patrones naturales de adquisición del lenguaje en niños TEA y el papel de la ecolalia y el procesamiento gestáltico del lenguaje.

Adquisición natural del lenguaje (Natural Language Acquisition)

La adquisición natural del lenguaje es un modelo para describir el desarrollo del lenguaje por Gestalt. Inicialmente, los niños producen «bloques» o «formas por Gestalt» (p. ej., emisiones ecolálicas), sin distinguir entre palabras individuales ni reconocer la estructura sintáctica interna. Estas formas por Gestalt se consideran unidades de comunicación.

Los niños aprenden a identificar similitudes y patrones en las expresiones que escuchan y utilizan, y las agrupan como un conjunto («por Gestalt»). Con el tiempo, comienzan a combinar diferentes partes de estas expresiones para crear nuevas expresiones, más flexibles, creativas y espontáneas para comunicarse mejor. Poco a poco, estas expresiones complejas se desglosan en palabras individuales, que los niños aprenden a utilizar con significado propio. Esto les permite empezar a construir frases con una estructura gramatical más parecida a la nuestra.

Intervención en los sonidos del habla

El programa PROMPT (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets) es un enfoque terapéutico logopédico que se centra en el desarrollo de las habilidades motoras orales necesarias para la producción del lenguaje. Es especialmente útil para personas con TEA que presentan dificultades en la articulación o problemas motores del lenguaje. El PROMPT es especialmente útil para niños con TEA que presentan apraxia del lenguaje o dificultades significativas en la motricidad oral, ya que proporciona un soporte físico para mejorar la comunicación verbal.

Comunicación aumentativa y alternativa (CAA)

Un sistema de CAA es un grupo integrado de componentes que se utiliza para mejorar la comunicación. La comunicación aumentativa y alternativa usa una variedad de técnicas y herramientas para ayudar a la persona a expresar pensamientos, ideas, deseos, necesidades y sentimientos. Algunos ejemplos de técnicas de tratamiento son:

• Entrada Aumentada (Augmented Input, Allen et al., 2017): consiste en utilizar señales multimodales para enseñar a las personas a comunicarse de forma eficaz. Esta técnica se basa en el uso combinado de métodos visuales, táctiles y auditivos para reforzar el procesamiento del lenguaje y facilitar el aprendizaje de los sistemas de comunicación.
• Modelo de Enseñanza Descriptivo (Descriptive Teaching Model, DTM): es una estrategia utilizada en la CAA que se centra en la enseñanza de vocabulario funcional y descriptivo para facilitar la comunicación eficaz en varios contextos.
• Enseñanza Milieu Mejorado (Enhanced Milieu Teaching (EMT), Hampton et al., 2016; Kaiser et al., 2017): intervención naturalista basada en el comportamiento que se utiliza para fomentar las habilidades lingüísticas y comunicativas en niños con trastornos del desarrollo.

La CAA puede complementar la comunicación oral expresiva existente o puede ser una alternativa al lenguaje oral. Pese a que las personas autistas, especialmente los adultos, puedan tener un habla funcional, también pueden necesitar CAA para satisfacer plenamente sus necesidades comunicativas.

Algunos ejemplos de Sistemas Aumentativos y Alternativos de Comunicación (SAAC) son:

• Comunicación con objetos reales: para personas con TEA que tienen dificultades con las imágenes bidimensionales se pueden usar objetos reales para representar acciones o necesidades (ejemplo: un vaso para indicar «quiero beber»).
• PECS (Picture Exchange Communication System, Frost, L., & Bondy, A., 2002): es un sistema basado en el intercambio de imágenes. Los niños aprenden a seleccionar y entregar imágenes a un interlocutor para expresar necesidades o deseos. Se compone de varias fases que incluyen desde el intercambio básico de una sola imagen hasta la construcción de frases simples con símbolos. Fomenta la comunicación funcional y, a menudo, se utiliza en entornos educativos.
• Programa Schaeffer de Habla Signada (Schaeffer et al., 1980): es una intervención de comunicación aumentativa y alternativa diseñada específicamente para niños con trastornos de la comunicación, incluyendo aquellos dentro del espectro autista. Este método combina el uso del lenguaje hablado con el lenguaje de signos como soporte visual para facilitar el aprendizaje y la comprensión del lenguaje.
• Aplicaciones tecnológicas de comunicación:
  • Proloquo2Go: aplicación que permite crear frases seleccionando símbolos o imágenes que representan palabras y conceptos. Es muy personalizable y accesible.
  • The Grid: sistema que consta de una interfaz personalizable o plataforma configurable y ajustable, con soporte multimodal y con funcionalidades avanzadas (opciones para desarrollar habilidades sociales, aprender vocabulario y estructuras lingüísticas). Se pueden representar palabras, frases o conceptos mediante imágenes, textos o sonidos.

Función ejecutiva

Las personas con autismo pueden tener dificultades en la función ejecutiva. Los servicios de logopedia pueden abordar las habilidades de función ejecutiva empleando el lenguaje y el habla como instrumento de regulación o recomendar estrategias y adaptaciones.

Los programas van dirigidos a favorecer:

• Regulación emocional y autocontrol: reconocer y expresar emociones propias y de otros en situaciones sociales.
• Planificación y organización: ayudar a organizar secuencias sociales o tareas comunicativas.
• Flexibilidad cognitiva: gestionar cambios de planes o adaptarse a reglas sociales cambiantes.
• Resolución de problemas sociales: fomentar la identificación y resolución de problemas en interacciones sociales.
• Comprensión de perspectivas (Teoría de la mente): entender y predecir los pensamientos o las emociones de las otras personas en contextos sociales.
• Memoria de trabajo: reforzar la habilidad de recordar información relevante durante una interacción e intercambio comunicativo.
• Habilidades para la colaboración: desarrollar habilidades para trabajar en grupos pequeños o colaborar con otras personas.

Intervención en alfabetización

La comprensión lectora es una dificultad académica común para las personas dentro del espectro autista con baja necesidad de soporte. Los modelos de intervención en alfabetización incorporan una variedad de estrategias de instrucción para mejorar la conciencia fonológica, la decodificación e identificación de palabras, la fluidez lectora, el vocabulario de lectura y la comprensión lectora. Los niños mayores también pueden tener dificultades con habilidades de alfabetización de nivel superior que requieren teoría de la mente. En el apartado dedicado a las alteraciones de aprendizaje de base lingüística, encontrará información complementaria.

ESTRATEGIAS Y ADAPTACIONES

Horarios de actividades y soportes visuales

Los horarios de actividades y los soportes visuales incluyen objetos, fotografías, dibujos o palabras escritas que actúan como indicadores o recordatorios. Ayudan a las personas a seguir y completar una secuencia de tareas o actividades, mantener la atención en las tareas, hacer transiciones de una tarea a otra o mantener la regulación emocional en diversos entornos. Los recordatorios escritos o visuales que inician o mantienen la interacción se denominan guiones. Con frecuencia, los guiones se utilizan para promover la interacción social, pero también se pueden utilizar en entornos escolares para facilitar interacciones académicas y promover la participación académica.

Autogestión

La autogestión es una estrategia que ayuda a las personas a controlar sus propios comportamientos de forma independiente. Esto significa que aprenden a identificar qué comportamientos son adecuados y cuáles no lo son en diferentes situaciones, a observarse a sí mismos y a llevar un registro de sus comportamientos. Además, cuando es posible, también se les enseña a premiarse si se han comportado adecuadamente. Este método se puede aplicar a personas de todas las edades, desde los más pequeños hasta los adultos, y es útil para mejorar las habilidades sociales y conductuales en diversos entornos, como la escuela, el hogar o el trabajo. Los logopedas deben recurrir a estrategias para favorecer el control de los comportamientos de las personas autistas. El lenguaje y el habla pueden ser alguna de estas estrategias.

El CLC aconseja a profesionales clínicos, investigadores y estudiantes que lleven a cabo estudios sobre la intervención logopédica en personas con TEA.