6. Trastorns de l'espectre autista

MODALITATS DE TRACTAMENT CONDUCTUAL TRADICIONAL

Anàlisi Aplicada de la Conducta (Applied Behavior Analysis)

L’Anàlisi Aplicada de la Conducta (ABA) és una intervenció conductual que se centra a generar canvis significatius i positius en el comportament. Les tècniques d’ABA s’han desenvolupat per ajudar a adquirir una varietat d’habilitats (p. ex., comunicació, habilitats socials, autocontrol i autosupervisió) i a generalitzar aquestes habilitats en altres situacions. Els logopedes utilitzen aquestes tècniques en instruccions individuals o en grup, en entorns estructurats (p. ex., l’aula) i en situacions quotidianes (p. ex., sopar en família) amb l’objectiu de millorar les habilitats comunicatives.

La intervenció es personalitza segons les necessitats, els interessos i la situació familiar de la persona. Les tècniques d’ABA sovint s’utilitzen en programes intensius d’intervenció primerenca (amb infants menors de 4 anys) per abordar una gamma completa d’habilitats. Aquests programes intensius requereixen de 25 a 40 hores setmanals, durant 1-3 anys. Els logopedes poden col·laborar amb els psicòlegs per optimitzar els recursos i promoure resultats òptims.

Entrenament per Assaigs Discrets (Discrete Trial Training)

L’Entrenament per Assaigs Discrets (DTT) és un model d’ensenyament individualitzat que aplica tècniques conductuals per transmetre habilitats a través de passos petits, presentats de manera progressiva, sistemàtica i controlada. Cada oportunitat d’ensenyament és un assaig discret que consta de: un antecedent (com pot ser una instrucció del professor), una resposta de l’aprenent i una conseqüència o retroalimentació de la resposta. Habitualment, el DTT s’utilitza per a habilitats que: els aprenents no inicien per si mateixos; tenen un procediment clar i correcte; i es poden ensenyar en un entorn individual. L’objectiu dels logopedes amb aquest entrenament és millorar les habilitats comunicatives.

Entrenament en Comunicació Funcional (Functional Communication Training)

L’Entrenament en Comunicació Funcional (FCT) és un programa d’intervenció conductual que combina l’avaluació de les funcions comunicatives dels comportaments inadequats amb l’ús de procediments d’ABA per ensenyar respostes alternatives. Els comportaments desadaptatius es poden eliminar mitjançant l’extinció i substituir-los per formes alternatives, més adequades i estandarditzades per a comunicar necessitats o desitjos.
 

Els logopedes poden fer servir l’FCT amb infants TEA en una àmplia gamma d’edats i independentment del seu nivell cognitiu o de les seves habilitats de comunicació expressiva.

Intervencions Conductuals del Desenvolupament Naturalistes (Naturalistic Developmental Behavioral Interventions)

Les activitats i els objectius del tractament d’intervencions conductuals del desenvolupament naturalistes (NDBI) s’adrecen a l’infant, es presenten en entorns naturals i utilitzen modelatge espontani i basat en el desenvolupament. Les NDBI inclouen models conductuals basats en el joc. L’objectiu dels logopedes en aquesta intervenció és millorar les habilitats comunicatives.

Ensenyament Incidental (Incidental Teaching)

És una tècnica d’ensenyament que utilitza procediments conductuals. El professional proporciona oportunitats d’ensenyament que es produeixen de manera natural, basades en els interessos de l’infant. El logopeda segueix la iniciativa de l’infant i reforça els intents de comunicació a mesura que aquests s’aproximen al comportament comunicatiu desitjat.

INTERVENCIONS CONDUCTUALS EDUCATIVES I ESCOLARS

Suport Conductual Positiu (Positive Behavior Support)

El Suport Conductual Positiu (PBS) és un enfocament que utilitza intervencions positives (no punitives) per disminuir els comportaments desafiants. L’estratègia comuna se centra en dos aspectes:

1. Avaluar funcionalment els comportaments desafiants o desadaptatius per identificar la relació entre aquests comportaments i la comunicació.
2. Substituir els comportaments desafiants per comportaments adequats i funcionalment equivalents.

El PBS integra els principis de l’anàlisi conductual amb valors centrats en la persona per fomentar habilitats que substitueixin els comportaments desafiants o desadaptatius. Els logopedes poden utilitzar el PBS per ajudar infants i adults que mostren comportaments problemàtics o desadaptatius.

Exemples de programes educatius i escolars:

• Social Communication, Emotional Regulation, and Transactional Support (SCERTS) Model (Prizant et al., 2006).
• Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children (TEACCH) (Mesibov et al., 2007).
• Learning Style Profile for Children With Autism Spectrum Disorder (LSP©) (Rydell, 2012).

INTERVENCIONS PER DESENVOLUPAR LES HABILITATS SOCIALS

Els models i marcs d’intervenció en habilitats socials estan dissenyats per millorar les habilitats socials mitjançant entorns de grups socials i altres plataformes per ensenyar habilitats d’interacció entre iguals i promoure’n la comunicació efectiva. Les habilitats socials es poden aprendre, de manera individual o en grup. Els logopedes poden utilitzar diverses tècniques d’intervenció, inclosos els guions socials.

Exemples de programes centrats en les habilitats socials:

• Program for the Education and Enrichment of Relational Skills (PEERS®) (Laugeson et al., 2011)
• Social Stories™ (Gray et al., 2002)
• Social Thinking® (Crooke et al., 2008; Garcia Winner & Crooke, 2009, 2011)
• TalkAbility™ (Sussman, 2006)

INTERVENCIONS EN LA PARLA I EL LLENGUATGE

Intervenció en llenguatge oral

L’objectiu de la intervenció en llenguatge oral és facilitar el desenvolupament global del llenguatge i la comunicació funcional en la vida quotidiana. La selecció de les opcions i els enfocaments de tractament es basarà en les habilitats lingüístiques actuals de la persona.
 

Les intervencions també poden reflectir visions sobre els patrons naturals d’adquisició del llenguatge en infants TEA i el paper de l’ecolàlia i el processament gestàltic del llenguatge.

Adquisició natural del llenguatge (Natural Language Acquisition)

L’adquisició natural del llenguatge és un model per descriure el desenvolupament del llenguatge per Gestalt. Inicialment, els infants produeixen «blocs» o «formes per Gestalt» (p. ex., emissions ecolàliques), sense distingir entre paraules individuals ni reconèixer l’estructura sintàctica interna. Aquestes formes per Gestalt es consideren unitats de comunicació.

Els infants aprenen a identificar similituds i patrons en les expressions que escolten i utilitzen, i les agrupen com un conjunt («per Gestalt»). Amb el temps, comencen a combinar diferents parts d’aquestes expressions per crear-ne de noves, més flexibles, creatives i espontànies per comunicar-se millor. A poc a poc, aquestes expressions complexes es desglossen en paraules individuals, que els infants aprenen a utilitzar amb significat propi. Això els permet començar a construir frases amb una estructura gramatical més semblant a la nostra.

Intervenció en els sons de la parla

El programa PROMPT (Prompts for Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets) és un enfocament terapèutic logopèdic que se centra en el desenvolupament de les habilitats motores orals necessàries per a la producció del llenguatge. És especialment útil per a persones amb TEA que presenten dificultats en l'articulació o problemes motors del llenguatge. El PROMPT és especialment valuós per a infants amb TEA que tenen apràxia del llenguatge o dificultats significatives en la motricitat oral, ja que proporciona un suport físic per millorar la comunicació verbal.

Comunicació augmentativa i alternativa (CAA)

Un sistema de CAA és un grup integrat de components que s’utilitza per millorar la comunicació. La comunicació augmentativa i alternativa  fa servir una varietat de tècniques i eines per ajudar la persona a expressar pensaments, idees, desitjos, necessitats i sentiments. Alguns exemples de tècniques de tractament són:

• Entrada Augmentada (Augmented Input, Allen et al., 2017): consisteix a utilitzar senyals multimodals per ensenyar les persones a comunicar-se de manera efectiva. Aquesta tècnica es basa en l'ús combinat de mètodes visuals, tàctils i auditius per reforçar el processament del llenguatge i facilitar l’aprenentatge dels sistemes de comunicació.
• Model d’Ensenyament Descriptiu (Descriptive Teaching Model, DTM): és una estratègia utilitzada en la CAA que se centra en l'ensenyament de vocabulari funcional i descriptiu per facilitar la comunicació efectiva en diversos contextos.
• Ensenyament Milieu Millorat (Enhanced Milieu Teaching (EMT), Hampton et al., 2016; Kaiser et al., 2017): intervenció naturalista basada en el comportament que s'utilitza per fomentar les habilitats lingüístiques i comunicatives en infants amb trastorns del desenvolupament.

La CAA pot complementar la comunicació oral expressiva existent o pot ser una alternativa al llenguatge oral. Malgrat que les persones autistes, especialment els adults, puguin tenir una parla funcional, també poden necessitar CAA per satisfer plenament les seves necessitats comunicatives.

Alguns exemples de Sistemes Augmentatius i Alternatius de Comunicació (SAAC) són:

• Comunicació amb objectes reals: per a persones amb TEA que tenen dificultats amb les imatges bidimensionals es poden fer servir objectes reals per representar accions o necessitats (exemple: un got per indicar «vull beure»).
• PECS (Picture Exchange Communication System, Frost, L., & Bondy, A., 2002): és un sistema basat en l'intercanvi d'imatges. Els infants aprenen a seleccionar i lliurar imatges a un interlocutor per expressar necessitats o desitjos. Es compon de diverses fases que inclouen des de l’intercanvi bàsic d’una sola imatge fins a la construcció de frases simples amb símbols. Fomenta la comunicació funcional i sovint és utilitzat en entorns educatius.
• Programa Schaeffer de Parla Signada (Schaeffer et al., 1980): és una intervenció de comunicació augmentativa i alternativa dissenyada específicament per a nens amb trastorns de la comunicació, incloent-hi aquells dins de l’espectre autista. Aquest mètode combina l’ús del llenguatge parlat amb el llenguatge de signes com a suport visual per facilitar l’aprenentatge i la comprensió del llenguatge.
• Aplicacions tecnològiques de comunicació:
  • Proloquo2Go: aplicació que permet crear frases seleccionant símbols o imatges que representen paraules i conceptes. És molt personalitzable i accessible.
  • The Grid: sistema que consta d’una interfície personalitzable o plataforma configurable i ajustable, amb suport multimodal i amb funcionalitats avançades (opcions per desenvolupar habilitats socials, aprendre vocabulari i estructures lingüístiques). S’hi poden representar paraules, frases o conceptes mitjançant imatges, text o sons.

Funció executiva

Les persones amb autisme poden tenir dificultats en la funció executiva. Els serveis de logopèdia poden abordar les habilitats de funció executiva emprant el llenguatge i la parla com a instrument de regulació o recomanar estratègies i adaptacions.

Els programes van dirigits a afavorir:

• Regulació emocional i autocontrol: reconèixer i expressar emocions pròpies i d'altres en situacions socials.
• Planificació i organització: ajudar a organitzar seqüències socials o tasques comunicatives.
• Flexibilitat cognitiva: gestionar canvis de plans o adaptar-se a regles socials canviants.
• Resolució de problemes socials: fomentar la identificació i resolució de problemes en interaccions socials.
• Comprensió de perspectives (Teoria de la ment): entendre i predir els pensaments o les emocions de les altres persones en contextos socials.
• Memòria de treball: reforçar l'habilitat de recordar informació rellevant durant una interacció i intercanvi comunicatiu.
• Habilitats per a la col·laboració: desenvolupar habilitats per treballar en grups petits o col·laborar amb altres persones.

Intervenció en alfabetització

La comprensió lectora és una dificultat acadèmica comuna per a les persones dins de l’espectre autista amb baixa necessitat de suport. Els models d’intervenció en alfabetització incorporen una varietat d’estratègies d’instrucció per millorar la consciència fonològica, la descodificació i identificació de paraules, la fluïdesa lectora, el vocabulari de lectura i la comprensió lectora. Els infants més grans també poden tenir dificultats amb habilitats d’alfabetització de nivell superior que requereixen teoria de la ment. En l’apartat dedicat a les alteracions d’aprenentatge de base lingüística, trobareu informació complementària.

ESTRATÈGIES I ADAPTACIONS

Horaris d’activitats i suports visuals

Els horaris d’activitats i els suports visuals inclouen objectes, fotografies, dibuixos o paraules escrites que actuen com a indicadors o recordatoris. Ajuden les persones a seguir i completar una seqüència de tasques o activitats, mantenir l’atenció en les tasques, fer transicions d’una tasca a una altra o mantenir la regulació emocional en diversos entorns. Els recordatoris escrits o visuals que inicien o mantenen la interacció s’anomenen guions. Els guions sovint s’utilitzen per promoure la interacció social, però també es poden utilitzar en entorns escolars per facilitar interaccions acadèmiques i promoure la participació acadèmica.

Autogestió

L’autogestió és una estratègia que ajuda les persones a controlar els seus propis comportaments de manera independent. Això significa que aprenen a identificar quins comportaments són adequats i quins no ho són en diferents situacions, a observar-se a si mateixos i a portar un registre dels seus comportaments. A més, quan és possible, també se’ls ensenya a premiar-se si s’han comportat de manera adequada. Aquest mètode es pot aplicar a persones de totes les edats, des dels més petits fins als adults, i és útil per millorar les habilitats socials i conductuals en diversos entorns, com l’escola, la llar o la feina. Els logopedes han de recórrer a estratègies per afavorir el control dels comportaments de les persones autistes. El llenguatge i la parla poden ser alguna d’aquestes estratègies.

El CLC aconsella a professionals clínics, investigadors i estudiants fer estudis sobre la intervenció logopèdica en les persones amb TEA.