18. Trastornos de la voz

El CLC orienta a los profesionales de la práctica clínica a intervenir en los siguientes elementos de los trastornos de la voz.

Ni la literatura científica ni la tradición profesional aportan protocolos específicos para cada patología o trastorno. Basándose en un conjunto de recursos terapéuticos, el profesional debe realizar una selección y adaptarla a cada paciente. El conjunto de recursos terapéuticos está avalado ampliamente por la literatura científica.

Las acciones de los logopedas pueden ser intervenciones directas sobre: 

• La función vocal, mediante herramientas de modificación de la fisiología de la fonación;
• La función auditiva, mediante herramientas de modificación del feedback auditivo;
• Somatosensorial, mediante herramientas de modificación del feedback propioceptivo y visual;
• Musculoesquelética, mediante herramientas de modificación de la postura y el gesto;
• Respiratoria, mediante herramientas de modificación de la gestión de soplo fonatorio. 

Los logopedas también pueden incidir de forma indirecta en el estado de salud vocal aportando conocimientos sobre la voz o bien promoviendo la identificación y modificación de los factores psicosociales que impactan negativamente en su salud.

En la Guía de práctica clínica de la Academia Americana de ORL se informa que el tratamiento rehabilitador del conjunto de trastornos de la voz realizado por logopedas acreditados tiene una evidencia y un grado de recomendación altos. 

El tipo de intervención dependerá de la etiología del trastorno. El tratamiento funcional es la intervención adecuada para las disfonías funcionales (hiper- o hipocinética, nódulos, edemas...) y para diagnósticos de sospecha o no certeza, disfonía por reflujo faringolaríngeo, psicógena, espástica, presbifonía y puberfonía en la fase aguda de la patología.

Cuando la disfonía es causada por parálisis laríngeas, en la fase aguda de la patología, se realiza rehabilitación muscular y rehabilitación posmedialización. 

La rehabilitación prequirúrgica es la intervención de elección para lesiones congénitas y recidivantes, tales como quistes, pólipos, en la fase aguda de la patología. En algunos casos de patologías tributarias de cirugía, se ha podido observar que el tratamiento prequirúrgico generaba una mejora en la voz y en la calidad de vida del paciente que hacía innecesaria la intervención quirúrgica, aunque requería una atención logopédica más prolongada.

La rehabilitación posquirúrgica es la intervención logopédica adecuada para la recuperación posterior a la cirugía de lesiones congénitas y recidivantes, tales como quistes o pólipos, y también para laringectomías parciales y reconstructivas.

Será necesario realizar intervenciones de rehabilitación para implementar la voz erigmofónica o el uso de prótesis fonatorias como soporte para las personas con laringectomías totales en la fase aguda de la patología.

En relación con las modalidades de tratamiento, la literatura no aporta evidencias determinantes acerca de las intervenciones grupales, telemáticas, intensas o breves. Entendemos que debemos seguir los procedimientos habituales en nuestro contexto, que los logopedas conocen y es su responsabilidad seleccionarlos e implementarlos. Este principio nos lleva a recomendar la implementación de tratamientos mayoritariamente individuales con la incorporación de algunas sesiones en grupo (de cuatro pacientes como máximo) para favorecer, en las fases más avanzadas del tratamiento, la generalización y los usos comunicativos de los progresos alcanzados en las sesiones individuales. La experiencia reciente de uso de tecnologías de comunicación a distancia nos hace pensar que la incorporación de programas semipresenciales puede ser adecuada en procesos de mantenimiento de los avances terapéuticos logrados en las sesiones presenciales.

La complejidad del fenómeno vocal nos lleva a presentar una lista de factores moderadores que pueden indicar que un proceso de tratamiento rehabilitador exija una intervención más específica en cuanto a individualización, duración o tratamientos complementarios. Se considera que la presencia de alguno de estos factores puede hacer que la intervención sea más compleja:

• Profesión: profesionales de la voz (docentes, comerciales, locutores, cantantes, etc.).
• Tipo personalidad: inestable, ansiosa, etc.
• Alergia respiratoria.
• Reflujo faringolaríngeo.
• Comorbilidad diversa.
• En las laringectomías por neoplasia de laringe, pueden ser factores importantes: el sistema familiar, la quimioterapia y la radioterapia.

Algunas lesiones laríngeas que afectan a la voz no siempre tienen un diagnóstico de certeza en la primera exploración laringológica. Este hecho provoca que haya pacientes que inician un tratamiento rehabilitador bajo un código de lesión de origen funcional o, incluso, como disfonía funcional sin lesión y, tras unas semanas de tratamiento funcional, el edema laríngeo difuso se reduce y se puede evidenciar, en una nueva videolaringoestroboscopia, que el paciente presenta una lesión de tipo congénito (quiste o sulcus) y puede ser tributario de cirugía según la evolución del tratamiento rehabilitador. 

El CLC aconseja a los profesionales clínicos, investigadores y estudiantes que lleven a cabo estudios sobre la intervención logopédica en los trastornos de la voz.