15. Trastornos aerodigestivos

La mayoría de los trastornos aerodigestivos son identificados por un médico a partir del examen físico y una o más de las siguientes pruebas:

• Evaluación gastrointestinal (por ejemplo, estudio de motilidad esofágica, prueba de vaciado gástrico, esofagogastroduodenoscopia, manometría esofágica, prueba de pH o impedancia de 24 horas, espectroscopia Raman).
• Exploraciones instrumentales (por ejemplo, endoscopia, videofluoroscopia, fluoroscopia de las vías respiratorias, broncoscopia flexible, lavado broncoalveolar, microlaringoscopia directa, manometría faríngea de alta resolución).
• Pruebas de función pulmonar.
• Estudios de rayos X y otros estudios de imagen (por ejemplo, radiografía de tórax, tomografía computarizada de tórax, resonancia magnética, electromiografía, ecografía).

El CLC orienta a los logopedas a observar y notificar los siguientes elementos:

• Voz:
  • Calidad vocal (por ejemplo, voz rugosa, voz tensa).
  • Esfuerzo vocal (por ejemplo, fatiga vocal, informe de dolor durante la voz).
• Respiración:
  • Presencia de estridor o respiración trabajada que afecta al soporte de la respiración para la voz.
  • Frecuencia respiratoria rápida.
  • Tos crónica.
• Deglución y cambios en la dieta:
  • Signos clínicos de problemas de alimentación y deglución (por ejemplo, tos, necesidad de aclararse la garganta, molestias o sensación de globo al tragar).
  • Otros indicadores como el bajo aumento de peso en recién nacidos y la pérdida de peso involuntaria en adultos, o la evitación intencionada de líquidos o alimentos que previamente disfrutaban.
• Signos orofaciales, para más información, consulte el capítulo de disfunciones orofaciales:
  • Tonicidad.
  • Posición lingual en reposo.

Los logopedas también buscan signos de afecciones neurológicas (por ejemplo, función sensoriomotora anormal) que pueden afectar a la voz, la deglución o la respiración, o que indican una enfermedad subyacente.

Si los resultados del cribado muestran dificultades respiratorias, de alimentación o deglución que sugieran un proceso de enfermedad subyacente, hay que derivar al paciente a un profesional médico adecuado.

Es imprescindible evaluar cada patología individualmente según sus características:

Síndrome de la apnea obstructiva del sueño
Actualmente, no existe ningún protocolo estandarizado para la evaluación logopédica de estos pacientes, por este motivo es necesario utilizar diferentes protocolos de la práctica habitual de la logopedia, siempre teniendo en cuenta las necesidades y características de cada uno de los pacientes.

Escalas e instrumentos de valoración:

• Cuestionario Berlin, para la frecuencia e intensidad de los ronquidos. https://www.cenestorax.com/medicos.cenestorax/Berlin
• Escala de somnolencia de Epworth.
• OSA-18 Cuestionario de calidad de vida.
• Examen clínico fonoaudiológico del SAOS (Guimaraes, 2014).
• Evaluación miofuncional para la evaluación funcional de la musculatura orofacial y las funciones orales (documento del Col·legi de Logopedes de Catalunya - CLC).
• Para la funcionalidad nasal:
  • reflejo narinario de Godin.
  • espejo de tipo Glatzel o placa oronasal.
  • prueba de Rosenthal.
• Resonancia de nasofaringe u ortopantomografía para evaluar la configuración de la vía aérea del paciente.

Pruebas complementarias según criterio clínico:

• Polisomnografía del sueño: anota los ciclos y las etapas del sueño. Registra el flujo de aire que entra y sale de los pulmones durante la respiración, los niveles de oxígeno en la sangre, la posición del cuerpo, las ondas cerebrales (EEG), el esfuerzo y la frecuencia respiratoria, la actividad eléctrica de los músculos, los movimientos oculares y la frecuencia cardíaca.
• Evaluación por parte del médico maxilofacial de la estructura oral del paciente para valorar una posible intervención quirúrgica para mejorar las alteraciones de oclusión que pueda presentar.
• Evaluación instrumental por parte de la ORL para evaluar la funcionalidad de las estructuras que interfieren en la respiración adecuada.
• Registro de las fases del sueño por parte del paciente con aplicaciones como SnoreLab (aplicación gratuita que ofrece la posibilidad de obtener información en diferentes momentos del tratamiento y ver las mejoras obtenidas).

Tos crónica
En cuanto a los pacientes que presentan tos crónica, el logopeda debe recopilar información acerca de:

• La presencia de causas asociadas a la tos, tales como RFL, goteo retronasal, asma, uso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina u otros medicamentos y tabaquismo.
• Características de la tos: descripción, patrón, advertencia percibida de aparición, percepción de control de la tos, estrategias para controlar la tos y eficacia de dichas estrategias.
• El grado de preocupación por la tos.
• La aparición, duración y progresión de la tos.
• Tratamiento previo para la tos y resultados del tratamiento.

Movimiento paradójico de las cuerdas vocales
El logopeda debe recopilar la siguiente información del historial de casos:

• Aparición de dificultad respiratoria: desencadenantes (por ejemplo, alergias y reflujo faringolaríngeo), duración, sensación, descripción, intentos de tratamiento y respuesta.
• Frecuencia y duración de los ataques MPCV.
• Lucha respiratoria durante el esfuerzo físico.
• Reflujo faringolaríngeo.
• Alergias respiratorias.
• Percepción de un esfuerzo vocal excesivo o diferente.

Las actividades de evaluación pueden incluir:

• Observación del patrón de respiración en reposo, durante la actividad tranquila y durante la disnea.
• Laringoscopia y rinoendoscopia para valorar la integridad estructural y funcional de las cuerdas vocales y de las estructuras supraglóticas y las dinámicas laríngeas a través de una serie de actividades como la inhalación, la fonación, la tos o la función valvular.

Reflujo faringolaríngeo
Para la valoración del RFL, los logopedas deben considerar una aproximación multimodal, que incluya la evaluación de los síntomas percibidos por el paciente y la observación de los signos laríngeos, así como tener en cuenta los resultados de las pruebas médicas complementarias.

Historia clínica y evaluación de los síntomas con cuestionarios autoadministrados:

• Índice de Síntomas de Reflujo (RSI, por las siglas de Reflux Symptom Index), desarrollado por Belafsky, Postma y Koufman (2002): es un cuestionario autoadministrado, válido y fiable, que el paciente utiliza para reportar sus síntomas de RFL. Se basa en nueve ítems referidos a los síntomas experimentados durante el último mes. Cada ítem se valora en una escala de cinco tramos, que van del 0 (no presenta ningún problema) al 5 (problema grave). La puntuación máxima que se puede alcanzar es de 45 puntos. Los autores consideran significativas las puntuaciones superiores a 13 puntos.
• 34 Item Symptom Questionnaire: este cuestionario incluye los 25 ítems de la escala Gastroesophageal Symptom Assessment (GSAS) y los 9 ítems del cuestionario RSI. Cada ítem se valora con una puntuación del 0 al 5 (0 si no presenta ningún problema y 5 si es un problema grave).

Exploración laríngea y observación de signos con:

• Reflux Finding Score (RFS), desarrollado por Belafsky et al.: es una escala de observación de signos laríngeos que sistematiza ocho ítems a observar y los puntúa con valores entre 0 y 4, de manera diferenciada para cada ítem. Los signos a observar y puntuar son: presencia de edema subglótico, obliteración ventricular, eritema o hiperemia, edema de los pliegues vocales, edema difuso de la laringe, hipertrofia de la comisura posterior, presencia de granulomas o tejido granular y, finalmente, observación de moco endolaríngeo espeso o denso.

Otras pruebas instrumentales, como la pHmetría ambulatoria de 24 horas (con sensor faríngeo y esofágico) que es el patrón de referencia actual, aunque no es una prueba ideal. Es importante saber que el diagnóstico basado solo en la pHmetría puede ser inexacto debido a limitaciones en sensibilidad y especificidad, la no detección del reflujo alcalino y la posibilidad de signos falsos por modificaciones en la dieta.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La exploración logopédica de la EPOC se limita a la valoración de la disfagia y su riesgo de aparición. Las estrategias y técnicas de evaluación son las habituales para este trastorno de la deglución.

El CLC aconseja a los profesionales clínicos, investigadores y estudiantes que lleven a cabo estudios para crear instrumentos de evaluación en catalán y castellano de los trastornos aerodigestivos.